Jabatan Rekod Perubatan

Pengenalan

Jabatan Rekod Perubatan adalah jabatan sokongan hospital yang dipertanggungjawabkan untuk mengurus rekod perubatan pesakit fizikal dan elektronik, permohonan laporan perubatan dan bedah siasat, persidangan lembaga perubatan, pengurusan perangkaan Sistem Maklumat Rawatan Pelanggan dan klasifikasi penyakit / prosedur klinikal berpandukan piawaian International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD).

Jabatan Rekod Perubatan memainkan peranan penting dalam menguruskan maklumat dan data-data yang komprehensif untuk menunjukkan perkembangan taraf perkhidmatan perubatan di hospital dan menjadi perantara kepada pesakit dan Jabatan Klinikal untuk pengeluaran maklumat perubatan rasmi melalui permohonan laporan perubatan.

Jabatan ini terletak di Aras 3 bersebelahan Unit Rawatan Rapi Jantung (CCU) dan BahagianTeknologi Maklumat.

Waktu Operasi Kaunter Jabatan Rekod Perubatan

Unit Pengurusan Rekod Perubatan 

Hospital Sungai Buloh mendokumenkan rekod perubatan pesakit secara elektronik (EMR) menggunakan Hospital Information System (HIS). Pengurusan EMR dikawal selia oleh Jabatan Rekod Perubatan dan dibantu oleh Jabatan Teknologi Maklumat bagi perkara berkaitan teknikal sistem. Terdapat juga dokumen rekod perubatan yang tidak didokumen menggunakan HIS atas faktor implikasi Medico Legal iaitu Surat Keizinan Menjalani Prosedur Klinikal yang memerlukan tandatangan pesakit dan faktor kekangan perkakasan IT seperti Carta Perubatan dan Borang-Borang Pentadbiran Pesakit di Wad. Pengurusan rekod perubatan fizikal ini melibatkan aktiviti penyimpanan, penjilidan menggunakan Sistem Terminal Digit dan Kod Warna KKM, pinjaman serta pelupusan mengikut Jadual Pelupusan Rekod Perubatan KKM dan Arkib Negara Malaysia.

Merujuk Garispanduan Pengendalian dan Pengurusan Rekod Perubatan Pesakit di Fasiliti KKM, maklumat di dalam Rekod Perubatan adalah hak milik pesakit manakala secara fizikalnya adalah hak milik Pengarah Hospital. Walaubagaimanapun, sekiranya terdapat perintah mahkamah untuk pihak hospital menyerahkan Rekod Perubatan kepada mana-mana pihak, Pengarah Hospital hendaklah mematuhi perintah mahkamah tersebut.

Pengurusan rekod perubatan fizikal :

• Menerima, menyemak dan mendaftar pergerakan rekod perubatan fizikal di dalam Sistem Folder Tracking HIS.
• Memfail rekod perubatan di rak mengikut Garispanduan Pengendalian dan Pengurusan Rekod Perubatan Pesakit di Fasiliti KKM.
• Memproses pinjaman rekod perubatan bagi tujuan kesinambungan rawatan, perintah mahkamah, penyelidikan, audit hospital kerajaan/klinik kesihatan, siasatan dalaman dan luar hospital.
• Melaksanakan proses pelupusan rekod perubatan apabila tamat tempoh simpanan mengikut Jadual Pelupusan Rekod Perubatan KKM.

Pengesahan maklumat kesihatan pesakit :

• Pengesahan rekod kelahiran dan kematian bagi kes pendaftaran lewat Jabatan Pendaftaran Negara (JPN)
• Pengesahan kesahihan sijil cuti sakit yang diragui majikan
• Pengesahan tarikh kedatangan pesakit luar / kemasukan Wad.

Pengesahan rekod kelahiran dan kematian bagi kes pendaftaran lewat di JPN :

1. Hadir ke kaunter Jabatan Rekod Perubatan atau pos borang permohonan ASAL ke alamat Jabatan Rekod Perubatan Hospital Sungai Buloh.
2. Permohonan bertulis (nyatakan tarikh kelahiran / kematian) / atau dengan cara mengisi borang permohonan di kaunter dan melampirkan dokumen sokongan. (Sila rujuk senarai dokumen yang diperlukan).
3. Borang JPN LM 01 / 02 akan dimajukan kepada Ketua Jururawat Dewan Bersalin / Ketua Jabatan Forensik untuk pengesahan berpandukan semakan Buku Daftar Bersalin / Buku Daftar Kematian.
4. Tempoh siap bagi proses pengesahan rekod kelahiran dan kematian adalah 14 hari bekerja.

Senarai dokumen yang diperlukan untuk tujuan pengesahan rekod kelahiran dan kematian:

Pengesahan sijil cuti sakit diragui majikan

Permohonan secara bertulis kepada Pengarah Hospital Sungai Buloh menggunakan kepala surat rasmi (letterhead) jabatan bersama salinan sijil cuti sakit yang diragui. Permohonan perlu secara pos berdaftar atau serahan tangan di Kaunter JRP. Tempoh masa pengesahan adalah 14 hari bekerja.

Unit Pengurusan Laporan Perubatan / Bedah Siasat dan Lembaga Perubatan

Unit Pengurusan Laporan Perubatan / Laporan Bedah Siasat menguruskan permohonan semua jenis laporan perubatan (termasuk laporan perubatan format borang insuran, KWSP, PERKESO, OKU, Zakat, Jabatan Kebajikan Masyarakat (JKM) dan lain-lain jenis laporan). Walaubagaimanapun bagi pengesahan borang OKU, Zakat, JKM, Saraubat / Bantuan Peralatan Perubatan JPA yang tidak memerlukan laporan perubatan, pesakit boleh terus berurusan di Kaunter Klinik Pakar untuk tindakan pengesahan lanjut.

Permohonan Laporan Perubatan / Laporan Bedah Siasat boleh dibuat dengan hadir ke kaunter Jabatan Rekod Perubatan Aras 3 atau pos berdaftar permohonan ke alamat Jabatan Rekod Perubatan, Hospital Sungai Buloh. Sila rujuk ;

Carta Alir Proses Permohonan Laporan Perubatan dan Laporan Bedah Siasat

Salinan CD atau filem X-Ray / CT Scan / MRI / Keputusan Ujian Makmal tidak boleh diberikan kepada pesakit dan pihak ketiga kecuali atas tujuan rujukan rawatan susulan ke fasiliti lain / second opinion tertakluk kepada kelulusan Ketua Jabatan Klinikal.

Merujuk Garispanduan Penyediaan Laporan Perubatan Pesakit KKM Bil 16/2010, pesakit hanya boleh mendapatkan keputusan X-Ray / CT Scan / MRI / Ujian Makmal dengan memohon laporan perubatan keputusan ujian daripada Ketua Jabatan Radiologi atau Patologi dan dikenakan caj mengikut Akta Fi Perubatan.

Nota ** Hanya permohonan dengan dokumen lengkap sahaja akan didaftar dan diserahkan kepada Pegawai Perubatan di Jabatan Klinikal.

Tempoh siap permohonan lengkap laporan perubatan dan bedah siasat dikira daripada tarikh permohonan lengkap diterima ;

1. Laporan perubatan biasa : 28 hari bekerja (tidak termasuk Sabtu, Ahad dan Cuti Umum).
2. Laporan bedah siasat : 65 hari bekerja (tidak termasuk Sabtu, Ahad dan Cuti Umum) Sampel Hispatologi & Toksikologi  di hantar ke Jabatan Kimia Malaysia untuk ujian lanjut.

Semakan laporan perubatan siap adalah dengan melayari Laman Web Hospital Sungai Buloh / Utama / Permohonan @ Semakan Laporan Perubatan

Hanya pesakit atau wakil yang membawa surat keizinan asal sahaja dibenarkan mengambil laporan perubatan. Surat keizinan bagi wakil boleh dimuat turun di  Surat Keizinan Mengeluarkan Laporan Perubatan / Bedah Siasat.

Selain pengurusan Laporan Perubatan / Laporan Bedah Siasat, Unit ini juga menyelaras persidangan Lembaga Perubatan / Jemaah Doktor yang dipohon melalui Jabatan Kesihatan Negeri Selangor, PERKESO dan KWSP.

Unit Perangkaan dan Klasifikasi Penyakit ICD

Unit ini mengurus perangkaan Sistem Maklumat Rawatan Pelanggan (SMRP) bagi kes Pesakit Dalam secara harian dan bulanan kepada Kementerian Kesihatan Malaysia dan menyelaras perangkaan HMIS Perkhidmatan Pesakit Luar serta Unit Sokongan Klinikal. Unit ini juga menguruskan permohonan maklumat perangkaan dari agensi kerajaan dan para penyelidik.

Pelaporan perangkaan Morbiditi dan Mortaliti Pesakit bagi SMRP dan Sistem Casemix memerlukan aktiviti pengkelasan penyakit dan prosedur klinikal. Pengkelasan penyakit serta prosedur klinikal ini adalah berpandukan piawaian International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) WHO.

Permohonan untuk maklumat perangkaan dari agensi kerajaan / badan berkanun perlu melalui Pengarah Hospital, Jabatan Kesihatan Negeri Selangor dan Kementerian Kesihatan Malaysia.

Bagi permohonan data untuk tujuan penyelidikan, merujuk Pekeliling KPK Bil. 9/2007, semua penyelidikan KKM perlu didaftarkan secara online di web National Medical Research Register (NMRR) www.nmrr.gov.my dan diluluskan oleh KKM bersama Jawatankuasa Etika dan Penyelidikan Perubatan (JEPP) / Medical Research & Ethics Committee (MREC) KKM jika berkaitan. Pusat Penyelidikan Klinikal (CRC) hospital akan membantu memberikan khidmat nasihat lanjut.

Direktori